ประกันสังคมไม่ครอบคลุมอะไรบ้าง

ประกันสังคม: ความคุ้มครองที่ “ไม่ได้” มอบให้ – สิ่งที่ลูกจ้างควรรู้

ประกันสังคมเป็นสวัสดิการสำคัญที่รัฐมอบให้ลูกจ้าง เพื่อเป็นหลักประกันความมั่นคงในชีวิตด้านต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นการเจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และการว่างงาน อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ประกันสังคมจะครอบคลุมสิทธิประโยชน์มากมาย แต่ก็ยังมีข้อยกเว้นบางประการที่ผู้ประกันตนควรรู้ เพื่อทำความเข้าใจสิทธิของตนเองอย่างถูกต้อง และวางแผนการเงินและการดูแลสุขภาพได้อย่างเหมาะสม

ความเข้าใจผิดที่พบบ่อย: หลายคนเข้าใจว่าประกันสังคมจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทุกกรณี แต่ในความเป็นจริงแล้ว มีข้อยกเว้นบางประการที่ผู้ประกันตนควรทราบ

1. การกระทำผิดกฎหมาย: ประกันสังคมจะไม่ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากโรคหรืออาการบาดเจ็บอันเนื่องมาจากการกระทำผิดกฎหมาย เช่น การทะเลาะวิวาท การต่อสู้ทำร้ายร่างกาย หรือการเข้าไปเกี่ยวข้องกับการพนันเสี่ยงภัยที่ผิดกฎหมาย เหตุผลก็คือ การกระทำเหล่านี้ถือเป็นการกระทำที่จงใจก่อให้เกิดอันตรายแก่ตนเองและผู้อื่น ซึ่งขัดต่อหลักการพื้นฐานของประกันสังคม

2. โรคเรื้อรังจากพฤติกรรมเสี่ยง: แม้ว่าประกันสังคมจะคุ้มครองการรักษาโรคเรื้อรังหลายชนิด แต่จะไม่ครอบคลุมโรคที่เกิดจากพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพอย่างต่อเนื่อง เช่น โรคปอดที่เกิดจากการสูบบุหรี่จัด หรือโรคตับแข็งที่เกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ การที่ประกันสังคมไม่ครอบคลุมโรคเหล่านี้ก็เพื่อส่งเสริมให้ผู้ประกันตนดูแลสุขภาพของตนเองอย่างสม่ำเสมอ และหลีกเลี่ยงพฤติกรรมที่อาจก่อให้เกิดโรค

3. ข้อจำกัดเรื่องระยะเวลาการรักษา: โดยทั่วไปแล้ว ประกันสังคมจะครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเดิม (โรงพยาบาลตามสิทธิ) ไม่เกิน 180 วันต่อปี หากผู้ประกันตนจำเป็นต้องได้รับการรักษาต่อเนื่องเกินกว่าระยะเวลาดังกล่าว จะต้องได้รับการอนุมัติจากแพทย์ผู้ทำการรักษาว่ามีความจำเป็นอย่างยิ่ง มิฉะนั้น อาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนเกินเอง

4. การรักษาที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด: นอกจากข้อยกเว้นข้างต้นแล้ว ประกันสังคมอาจไม่ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลบางประเภท หากการรักษานั้นไม่เป็นไปตามข้อกำหนดที่กำหนดไว้ เช่น การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่โรงพยาบาลตามสิทธิโดยไม่ได้รับอนุญาต หรือการใช้ยาบางชนิดที่ไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ

สิ่งที่ผู้ประกันตนควรทำ:

• ศึกษาข้อมูล: ทำความเข้าใจสิทธิและหน้าที่ของตนเองในฐานะผู้ประกันตนอย่างละเอียด โดยสามารถศึกษาข้อมูลได้จากเว็บไซต์ของสำนักงานประกันสังคม หรือสอบถามเจ้าหน้าที่โดยตรง
• ดูแลสุขภาพ: ป้องกันตนเองจากโรคภัยไข้เจ็บ และหลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยงที่อาจส่งผลเสียต่อสุขภาพ
• วางแผนการเงิน: พิจารณาทำประกันสุขภาพเพิ่มเติม เพื่อให้ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลในกรณีที่ประกันสังคมไม่ครอบคลุม
• ปรึกษาแพทย์: หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ควรปรึกษาแพทย์เพื่อขอคำแนะนำและความเห็นที่ถูกต้อง

การทำความเข้าใจข้อจำกัดของประกันสังคม จะช่วยให้ผู้ประกันตนสามารถวางแผนการดูแลสุขภาพและการเงินได้อย่างรอบคอบ และได้รับประโยชน์สูงสุดจากสิทธิที่ตนเองมีอยู่